引越し業者名必須
例：引越し広場ムービング
フリガナ
例：ヒッコシヒロバムービング
会社名
例：株式会社引越し広場ドットコム
郵便番号
例：1049999
本社所在地
例：東京都中央区○○1-2-3
設立年月日
例：1999年9月
代表者名
例：引越 太郎
免許番号
例：関東運輸局／関自振第○○○号国土交通事業者番号○○○東自貨第○○○号
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